Permet de porter plainte en saisissant directement le juge d'instruction. À adresser au tribunal du lieu de l'infraction ou du domicile de l'auteur des faits.

[Vos nom et coordonnées]

Madame/Monsieur le juge d'instruction,

J'ai l'honneur par la présente de porter plainte avec constitution de partie civile

contre indiquez X si vous ne connaissez pas l'auteur des faits sinon : nom, prénom, adresse de la personne suspectée.

pour qualification de l'infraction si vous la connaissez : insultes, coups et blessures volontaires, abus de confiance....

Voici les faits incriminés résumer en détail les circonstances de l'affaire : date, lieu....

Vous trouverez ci-joint les justificatifs et témoignages étayant ces affirmations.

Si vous êtes dans le cas où une plainte simple préalable est obligatoire, remplissez la phrase suivante :

La plainte simple adressée au procureur de la République n'a pas abouti au motif que : indiquer si votre plainte simple a été classée sans suite ou est restée sans réponse plus de 3 mois. Vous trouverez ci-joint les justificatifs

Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, je vous serais reconnaissant de me faire savoir le montant de la somme que je devrai consigner au greffe de votre juridiction. Cette somme doit être fixée en tenant compte de mes revenus qui sont de indiquez votre revenu mensuel net par mois.

Cependant, si vos revenus sont très faibles, vous demandez à ne pas payer de consignation. Dans ce cas, remplacez la mention précédente par celle-ci :

Conformément à l'article 88 du code de procédure pénale, compte tenu de mes faibles ressources, indiquez votre revenu mensuel net par mois, et eu égard à l'importance de l'affaire, je vous demande d'être dispensé de payer une consignation à verser au greffe.

Je vous prie d'agréer l'expression de mes salutations distinguées.

Signature